灰塚小学校前教室・お問合せフォーム

灰塚小学校前教室へのお問合せ・ご予約は、以下のフォームにご入力の上、送信ください。
（寝屋川公園駅前教室へのお問い合わせは「寝屋川公園駅前教室のホームページ」よりお願いします。）

    【ご希望の内容】（複数選択可)　

    見学　説明会　体験レッスン(説明会含む)　短期レッスン　その他　

    【ご希望のコース】（複数選択可)　

    英語英会話コース　英検対策コース　英検直前対策コース　その他　

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    ☆お子様についてご入力ください。

    【氏名】 姓： 名：

    【ふりがな】 姓： 名：

    【性別】　男女

    【現在の学年】　

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------

    ☆保護者様についてご入力ください。

    【お名前】

    【続柄】　

    【ご住所】　

    【メールアドレス】

    　※ info@ecchaizuka.com からのメールを受信できるように設定をご確認ください。

    【電話番号】

    ---------------------------------------------------------------------------------------------------

    【英語学習経験について】

    ※学校や家庭での自学のみの場合は「なし」にチェックをしてください。

    なし　あり　

    ※学習経験「あり」の方

    現在　過去　

    【どのようにして当教室をお知りになりましたか？】（複数選択可)　

    チラシ　ポスター　インターネット検索　知人・友人の紹介　ECCジュニアセンターの紹介その他　

    【備考】 ※ご質問、ご希望などご記入ください。
    （体験レッスンなどの希望日程はこちらにご記入ください。）

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    メール：info@ecchaizuka.com
    電話：072-813-4486